组织在提到其解决问题的方式时经常会使用“故障分析”、“事件调查”、“根本原因分析”等词语。不论哪种用词，在调查中都有三个基本问题要回答：问题是什么？为什么会发生（起因）？应如何预防？

    这三个问题为全部信息的采集提供了框架。要进行一次全面的调查，就要收集所有相关信息，并用清楚、连贯的格式记录在文档中。

    调查中应注意两个关键点：关注原则以及在沟通中尽量具体。

    原则是常量，不会因问题的不同而变化。同样地，因果关系原则是所有问题的根本，也不会随着问题的变化而变化。因果关系原则可以普遍适用于设备故障、供应链问题、生产中断、客户服务问题和人员问题。关注因果关系原则，组织就能形成一个一致的方法去调查和解决问题。

    在调查问题时要具体，就是说要把问题分解成各部分。一个问题的各部分就是起因。发生的事件越严重，调查时就应越具体。

    组织在调查中常犯的一个错误就是把整个事件归结为一个起因。把一个事件分解成若干细节，就能揭示出越来越多的起因。理解这些具体的起因就揭示出可能解决这个问题的其他方式。随着原因越来越具体，解决方案也就越来越具体。问题不能笼统地解决。

    调查流程三步走

    调查中有三个基本步骤：问题是什么？为什么发生？应如何预防？

    第一步：定义——问题是什么？

    似乎人人都知道定义问题是调查的第一步，而这一步如何完成却因人而异。一些调查组写出冗长的问题描述，然后花30分钟来讨论措辞。一些调查组指出一个事件中的多个问题。调查引导者应记住，不同的人看待问题是不同的。当一个人陈述他对问题的看法时，其他人随时可能表示异议，提出一个不同的问题。“问题”这个词的使用本身就有待商榷，因为人们对心目中的“坏事”才会使用这个词。

    要准确定义一个故障，应回答四个简单的问题：问题是什么？什么时候发生的？在哪里发生的？这个问题如何影响了总体目标？不必写出冗长的问题描述，只需用大纲格式回答这四个问题就可以了。不要用完整的句子写出答案，而要用短语。

     “这个问题如何影响了总体目标？”着眼于事件的严重程度。第一个问题“问题是什么？”则是个人的观点。组织总是把问题看作是从理想状态的偏离。例如，生产性企业的总体目标（理想状态）往往是无安全事故、无环境问题、无客户问题、无生产问题、无多余材料或劳动力支出。

    受到负面影响的目标为问题分析提供了出发点。第二步分析不是从人们认为是“问题”的地方开始的，而是从问题对整体目标的影响开始的。人们看待问题的观点不同，而用问题如何影响目标来定义“问题”就提供了一个一致的出发点。因此，要从问题对整体目标的影响来定义你调查的下一个问题。

    第二步：分析——为什么发生？

    在这一步，要记住有果必有因。人们可能试图确定某个问题的单个原因，或称“根本原因”。实际上，对任何事件来说，起因都不可能只有一个，而是有多个。

    火三角的概念说明火的起因不止有一个，而是有三个：热、燃料和氧气。控制这三个起因中的任何一个都将减少火灾的风险。许多人错误地认为氧气是火的一个“影响因素”，即氧气本身不能产生火。而实际上，影响因素和起因之间并无区别。从定义上来看，起因是产生一个结果所必需的。氧气是火必需的，因此，氧气就是火的一个起因。氧气本身不会产生火，而热和燃料本身也不会。火的产生需要三个起因全部具备：热、燃料和氧气。一个结果的发生需要其所有起因都具备。

    这一步的重点是正确进行因果分析，并且充分关注细节。在这个分析步骤中，时间线得到细化，图解和照片得到利用，目前流程中的具体步骤被辨别出来。这些附加工具用于收集和组织所有可以得到的信息，以确保因果分析的准确性。

    调查引导者应随着信息的收集在这些不同的工具以及因果分析之间来回转换。一个完整的分析从事件对整体目标的负面影响开始，并用支持性证据抓住事件起因。

    第三步：解决方案——应如何预防？

    在这一步，明确哪些具体行动能预防事件发生。这是在分析步骤完成后就立即开始的。这个步骤分解为两个部分：一是找出可能的解决方案，二是从中选出最佳方案。先要收集可能的解决方案，这样就能找出解决问题的各种不同的方法。这个分析是客观的、基于证据的，而确定最佳方案的分析则是主观的、创造性的。

    对分析中的每个起因，都提出一个问题：“有没有方法控制这个起因？”答案来自与问题相关的人员，如经理人、工程师和主管们，入口师、制造者和供应商以及日常负责操作和维护系统的人。

    请他们提供信息——尤其是请那些离相关工作最近的人。在问题系统中工作的人必须成为问题解决流程的一部分。他们是实际执行流程的人。在各组织内有大量智力未得到充分利用，就是因为我们不常询问他们的意见。

    最佳方案的选择是基于各个方案的有效性及其实施所需付出的努力。方案的有效性是指其在减少对整体目标的影响方面的作用。所需付出的努力是实施方案所需投入的资源、成本和时间。按照有效性和所需的努力程度把可能的解决方案排序，就能从中找出最佳方案。这些最佳方案合起来就形成了执行者和截止日期明确的行动计划。

    用关键工具组织调查

    在定义问题和弄清楚问题为什么发生（分析）的过程中，还有一些工具非常有用，应该成为事件文档的一部分。在第一步中，定义故障及描述其对总体目标的影响的过程是回答一系列非常具体的问题，只需花费不到5分钟时间。在定义问题的过程之中或之后，人们都可以提供故障的其他信息，不必注意顺序。人们可以提出故障起因、事件经过、被忽略的流程步骤，也可以画出一个图来描述入口布局或故障部件。

    不论提供的是什么信息，都应该用适当的工具记录下来。一些信息将同时用于时间线和因果分析中。一个图解可能包含对故障部件的勾画。时间线中可能包含这个部件的一些历史情况，以及它何时出现了故障。因果分析将包含部件为什么发生故障的起因。调查引导者的任务是让调查小组关注三个基本问题，并且把所有信息组织到合适的位置。

    下面是关于三个调查工具的一些说明。

    •  整理出时间线。时间线明确了某个事件发生的时间顺序。时间线还被称为事件经过。整理时间线的最简单方式是绘制表格，其表头包括“日期”、“时间”和“描述”。时间线中的每一条记录对应一个具体日期和时间。在时间线中，用短语填写的记录比用完整句子填写的记录要容易收集和阅读得多。记录内容较长时，如果能按顺序分解开，输入在前一条记录的下面，就能更便于阅读。

    时间线展示出在某个具体日期和时间发生了什么，但并不解释为什么发生。时间线依赖于时间，而因果分析则依赖于起因（回答“为什么”的问题）。一条时间线记录可能是“上午9：05，阀门打开”，而为什么阀门打开了的信息则位于因果分析文档中。时间线总是一个垂直的信息表格，而因果分析则向数个不同的方向展开。

 ;   较大的事件都会有一个时间线。背景信息也能增加到时间线中，而不是作为独立的段落写下来。许多公司的调查中还会包括一个背景说明，但时间线是一种更简单的格式，能更方便地进行更新和编辑。

    时间线上的时间标度可以是年、日、小时、分钟或秒。一个时间线上的时间标度单位也可以变化，只要每条记录都按照时间顺序填写。

    •  使用图解、绘图和照片。图解、绘图和照片这样的可视化工具可以赋予每个人一个对事件的共同观点。没有这些，每个人都会在脑中对故障形成自己的理解。在纸上或白板上画一个简单草图，就能给调查小组提供一个人人都能编辑、改善、指点和评论的画面。不要忽略草图的重要性。人们有时候担心自己的绘画水平，但就算是最简单的草图也能大大改善信息交换的效果。图画得越具体，对问题的讨论就能越具体。手册中的机械制图和图解或原始设备制造商也能为提高草图的准确性发挥重要作用。

    照片也是非常有用的工具，因为他们能准确捕捉故障的后果。他们为调查提供了大量的背景和细节。图片可以极大提高传递的信息量。数码相机让人们能拍摄足够多的照片，可以从中选取最相关的照片。数码照片还能随着调查的进展直接加入到电子记录中。

    一次调查的最终输出是实施行动方案以预防故障发生。决定要采取哪些行动是在第三步发生的，“我们应做些什么？”而行动方案的实施则在调查完成后发生。这三个问题和附加工具的文档编制应在调查进行时发生。在调查进行中收集所有信息点并编制文档，能让调查进行地更快速、更清楚、更有条理，从而也更有效。这些工具的持续应用有助于形成一种不仅能很好地调查问题，而且还能预防问题的文化。

    原文经许可，摘自Mark Galley发表在ThinkReliability.com上的Basic Elements of a Comprehensive Investigation一文。ThinkReliability.com公司登记版权。姜晓珊译。

    本中文版由世界经理人（www.ceconline.com）组织翻译并编辑。